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Viernes, 14 Julio 2017 22:24

¿Por qué son altos los costos que se pagan en Gastos Médicos?

Debido al fraude en seguros, son altos los costos que se pagan en Gastos Médicos.

   ¿Cuánto dinero representa el número de siniestros que no debieron pagarse en el mundo? Fuente: Revista Siniestro Julio 2017

En Malasia, el 20% de todas las reclamaciones realizadas incluye algún elemento fraudulento; en Estados Unidos, el nivel actual de los rangos de fraude es de 3 a 10% (US $234 millones) de los costos sanitarios totales; en Corea del Sur, se reporta un total de US $12 millones. En México, "de enero a septiembre de 2014, el sector asegurador mexicano pagó 132 mil 997 millones de pesos en siniestros, entre los que se detectaron diversos fraudes, que ya son el 10% de las reclamaciónes de pagos de seguros y que se dieron principalmente en los rubros de automóviles y salud", así lo señaló la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).

   Lo anterior se desprende de la conferencia de "Identificación temprana de fraudes en gastos médicos", que dictó Marcela Abraham Ortíz, líder de negocio de consultoría, riesgos y software de Willis Tower Watson Latinoamérica, en el marco de la 27 Convención de Aseguradores de la AMIS. En ella señaló que la siniestralidad en los últimos años ha estado arriba de los niveles normales. El incremento en el costo de los servicios médicos, el aumento en su utilización y el envejecimiento de la población asegurada han sido algunos factores que han incidido en este incremento. También dentro de esta siniestralidad influye el hecho de pagar siniestros no procedentes.

   La siniestralidad del mercado mexicano de GMM de 2010 a 2016, en pólizas colectivas, es de 78%, mientras que en las pólizas individuales es de 69%, aunque lo ideal sería 65 por ciento. En algunos casos se presentan siniestros atípicos que cumplen  con las obligaciones y condiciones del contrato que se celebró con la aseguradora, sin embargo, el abuso se presenta en procedimientos no justificados; documentación falsa o alterada; preexistencia no declarada o bien omitida; suplantación de identidad; préstamos de facturas, y duplicación de pagos o reclamaciones. En estos casos, los siniestros terminan pagándose porque las irregularidades no se detectan a tiempo.

   Actualmente, el sector asegurador ya cuenta con algunos procesos para estimar el impacto histórico de este tipo de siniestros, cuyo objetivo es establecer una contención de pagos una vez que se ha detectado siniestros abiertos, atípicos y potencialmente fraudulentos. Una alerta de fraude se basa en un conjunto de reglas definidas y ponderadas sobre la relación de las distintas variables de una reclamación o siniestro que levanta sospecha de que existe algún elemento de fraude: edad, promedio, género, etcétera.

   Para esto deben observar perfiles de fraude conocidos en el mercado; los valores o combinación de valores de los factores que activarán la alerta en casos específicos, y el conocimiento clínico de la correlación de los factores, por ejemplo, diagnósticos propios del género.

   La AMIS aplicó un sistema de alertas sobre una muestra base de siniestros, para definir cuáles pudieron ser sujetos de fraude. La información revisada fue tomada de nueve compañías del sector, que incluyó la siniestralidad reportada a la asociación. Se revisaron 1.3 millones de registros a nivel factura, 9,371 millones de pesos pagados. Con esta información se busca implementar procesos que optimicen la administración de siniestros. Se concluyó que el impacto potencial en la siniestralidad es de 230 millones de pesos, luego de identificar siniestros cuyos posibles actores coinciden con los previamente identificados como "potenciales" actividades fraudulentas.

   Se identificaron siniestros que tienen más de cierto número de facturas por reclamación, cuyo impacto podría ser de 175 millones de pesos. Se agruparon los siniestros que podrían por si mismos ser confundidos con posibles "errores de captura", cuyo efecto sería de 434 millones de pesos. En este modelo se usan técnicas estadísticas para analizar los datos históricos reales con el fin de hacer predicciones acerca de acontecimientos no conocidos. El trabajo analítico hecho hasta ahora indica que la actividad futura de las aseguradoras puede mejorarse considerablemente si se identifican a tiempo los siniestros no procedentes. Esto beneficiaría a los asegurados potenciales y actuales, como usted que sí invierte en comprar cada año su póliza de gastos médicos.